Çalışma çay ağacı yağıyla yaygın olarak kullanılan böcek zehrinin etkileri karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak çay ağacının, zehir ilacı olan permethrin’den daha etkili olduğu görülmüştür.

Bilimsel makalenin orjinal (İngilizce) versiyonunu okumak için aşağıda yer alan bağlantıya tıklayınız.

The Effectiveness of 5% Tea Tree Oil cream, 10% Tea Tree Oil cream, and 5% Permethrin Cream for Scabies Treatment in Pediatric Patients

Çocuk Hastalarda Uyuz Tedavisinde %5 Çay Ağacı Yağı kremi, %10 Çay Ağacı Yağı kremi ve %5 Permethrin Kreminin Etkinliği

Chesia Christiani Liuwan ¹ , Muhammad Yulianto Listiawan ¹ , Dwi Murtiastutik ¹ , Evy Ervianti ¹ , Sawitri ¹ , Cita Rosita Sigit Prakoeswa ¹ , Linda Astari ¹ , Farhat Surya Ningrat ² ,

Kurniati ³ , Endang Wahyu Fitriani ⁴ , Irmadita Citrashanty ¹ , Regitta Indira Agusni ¹ , Iskandar Zulkarnain ¹

¹ Tıp Fakültesi, Dermatoloji ve Venereoloji Anabilim Dalı Universitas Airlangga, dr.

Soetomo Genel Akademik Eğitim Hastanesi, Surabaya, Endonezya

²Syarifah Ambami Rato Ebu General Hospital, Bangkalan, Indonesia

• Ibnu Sina Provincial General Hospital, Surabaya, Indonesia
• Eczacılık Fakültesi, Surabaya Üniversitesi, Surabaya, Endonezya

ÖZET

Arka plan: Sarcoptes scabiei akarlarının neden olduğu bulaşıcı bir hastalık olan uyuzlar , Endonezya da dahil olmak üzere gelişmekte olan ülkelerde hala en yaygın görülen deri hastalıklarından biridir. Uyuz tedavisi için %5 permetrin kreminin uyuz tedavisi için 2-3 zamana sahip olduğu araştırılmıştır. Çay Ağacı Yağı (TTO), anti-inflamatuar, antibakteriyel ve antipruritik bir ajan olarak akarisidal potansiyele sahip olduğu kanıtlanmış ajanlardan biridir. Topikal kullanımda minimal yan etkileri vardır. 

Amaç: Pediatrik hastaların uyuz tedavisinde %5 TTO krem ​​ve %10 TTO kremin etkinliğini değerlendirmek. 

Yöntemler:Bu, kontrollü klinik araştırma yöntemleri ve %5 TTO krem ​​(tedavi 1), %10 TTO krem ​​(tedavi 2) ve %5 permethrin krem ​​(kontrol) ile çocuklara kıyasla çift kör, paralel tasarımlı deneysel, analitik bir çalışmadır. uyuz ile 

Sonuç: %5 TTO krem, %61,5 kür oranı verdi ve çalışmanın ilk haftasında p değeri = 0,044 olan %5 permetrin krem ​​gruplarından önemli ölçüde farklıydı. Çalışmanın ilk haftasında %5 permethrin kremi %15.4 kür oranı verdi ve %10 TTO kremi kür oranı %53.8 oldu. 

Sonuç: Çalışmanın ilk haftasında %5 TTO krem ​​ile %5 permethrin krem ​​arasında anlamlı fark vardı. En yüksek ve en hızlı kür oranları %5 TTO krem ​​tedavi grubunda bulundu.

Yazışma: Iskandar Zulkarnain, Dermatoloji ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Airlangga Üniversitesi/Dr. Soetomo Genel Akademik Eğitim Hastanesi, Jl. Tümgeneral Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya 60131,

Endonezya. Telefon: 0818309859, e-posta: zuljazid@yahoo.com.

GİRİŞ

Sarcoptes scabiei akarının neden olduğu bulaşıcı bir hastalık olan uyuz, Endonezya da dahil olmak üzere gelişmekte olan ülkelerde hala en yaygın görülen deri hastalıklarından biridir. Her yıl dünya çapında yaklaşık 300 milyon uyuz vakası görülmektedir. ^{1 Bu hastalığın semptomları,} S. scabiei’nin epidermise yerleştiği tünel şeklindeki lezyonların eşlik ettiği papül ve püstüllerin klinik belirtileri ile özellikle geceleri şiddetli kaşıntıdır . Uyuz ayrıca, Grup A Streptococcus sp . veya Staphylococcus aureus . ²Uyuz genellikle ekonomik durumu düşük, kaynağın kısıtlı olduğu, cezaevleri, huzurevleri, yurtlar gibi yakın çevrede yaşamak zorunda olunan yerlerde görülür. Ayrıca düşük sosyoekonomik koşullar, hijyen eksikliği, kalabalık mahalleler, beslenme eksikliği ve cinsel davranışlar uyuzun yayılması için risk faktörleridir. ³

Uyuz oldukça yaygın bir hastalık olmasına ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden komplikasyonlara neden olmasına rağmen, hala ihmal edilen bir hastalık olarak kabul edilen yeterince ilgi gösterilmemiştir. Uyuz tedavisinin artık endişe verici lokal ve sistemik yan etkileri olduğu araştırılmıştır ve yaşlı hastalarda, karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, beş yaşından küçük hastalarda ve hamile kadınlarda güvenliği henüz bilinmemektedir. Avustralya’da yapılan çeşitli araştırmalar, S. scabiei’nin akarisit ilaçlara maruz kaldıktan sonra hayatta kalma süresinin 10 yıl öncesine göre 2 ila 3 kat arttığını buldu. ¹

Uyuz tanısı klinik belirtiler ve mikroskobik inceleme ile konur. Egzama veya impetigo nedeniyle genellikle belirsiz hale geldiği için lezyonları belirlemek zor olabilir. Tipik bir kaşıntı öyküsü, geceleri şiddetlenen kaşıntı, lezyonun dağılımı ve diğer uyuz hastalarıyla temas öyküsü temel alınarak olası bir tanı konulabilir. Kesin tanı, papüllerden veya tırnakların altından alınan bir deri kazımasından alınan uyuz akarları, yumurtalar, yumurta kabuğu parçaları veya dışkı maddesinin (scybala) mikroskobik bulguları ile konur. Dermoskopide S. scabiei , “V” harfine benzeyen koyu renkli üçgen bir şekle benziyor. Akar bulunmaması veya dermoskopik muayenenin negatif olması durumunda tanı klinik bulgulara ve epidemiyoloji. ^4,5

Çay Ağacı Yağı (TTO), Melaleuca alternifolia bitkisinin yapraklarının ve terminal dallarının damıtılmasından elde edilen bir uçucu yağ türevidir . TTO renksiz veya soluk sarımsı bir sıvıdır, berraktır ve terpen, kozalaklı ve naneli, kafurlu bir kokusu vardır. TTO, in vivo ve in vitro olarak akarisidal potansiyele sahip olduğu kanıtlanmış bir ajandır. TTO, topikal kullanımda çok az yan etkiye sahip, anti-enflamatuar, antibakteriyel ve antipruritik özelliklere sahip terpinen-4-ol, γ-terpinen ve a-terpinen olmak üzere üç ana bileşene sahiptir. Topikal TTO preparatlarının uyuz tedavisine göre daha ekonomik, kullanımı kolay ve geleneksel tıp olarak çeşitli topluluklarda uygulanabilecek birçok avantajı olacaktır. ¹ 

TTO’nun in vitro olarak uyuz akarlarına karşı umut verici bir akar öldürücü etkisi vardır. Standart tedaviye yanıt vermeyen vakalar da dahil olmak üzere kabuklu uyuz tedavisinde topikal adjuvan tedavi olarak başarıyla kullanılmıştır. Akarisidal, antibakteriyel, antipruritik, antiinflamatuar ve yara iyileştirici etkilerin TTO üzerindeki kombine etkileri, bakteriyel komplikasyonlara bağlı uyuz enfeksiyonunu potansiyel olarak azaltabilir. ^1,6 TTO akne, egzama, herpes simpleks ve siğiller gibi cilt enfeksiyonları, yaralar, yanıklar, böcek ısırıkları, kepek ve tırnak mantarı gibi birçok hastalığa çare olarak kullanılmıştır. ⁶ Uçucu yağ olarak TTO ayrıca dermatoz, solunum yolu enfeksiyonu, oral ve vajinal ve antiseptik ve dezenfektan için terapi olarak kullanılır. ⁶ 

Terpinen-4-ol, %0.125 konsantrasyonda, süperoksit üretimine eşdeğer tümör nekroz faktörü a, interlökin1β ve prostaglandin E2 gibi birkaç inflamatuar aracının üretimini inhibe edebilir ve böylece inflamatuar yanıtı azaltır. TTO’nun, böcek ısırıklarına, arı sokmalarına, kurdeşen/kaşıntılara ve metal kaynaklı aşırı duyarlılığa tepkiler dahil olmak üzere derideki inflamatuar yanıtı azalttığı gösterilmiştir. Bu, yeteneğinden kaynaklanmaktadır

TTO, neden olduğu iltihaplanma ile ilgili vazodilatasyon ve plazma ekstravazasyonunu modüle etmek için

histamin. ^1,8

TTO’daki çeşitli bileşikler farklı kullanım profillerine sahiptir. Örneğin, TTO’nun önemli bir bileşeni olan terpinen-4-ol, güçlü anti-enflamatuar, antimikrobiyal ve anti-tümör özellikleri9 sergilerken , ^1.8sineol , TTO ürünlerinde istenmeyen bir alerjendir. TTO’nun anti-inflamatuar aktivitesine TNF α, IL-1, IL-8, prostaglandin E ve süperoksit monositlerin azalması aracılık eder. Topikal TTO, histamin kaynaklı ödemi azaltarak kabarıklığı ve alevlenmeyi düzenleyebilir. TTO mükemmel bir alternatif antioksidandır. Antioksidan aktivitesi, aterpinen, a-terpinolen ve γ-terpinenin özelliklerini yansıtır. ⁸

Akarisit ilaçların etkinliğini inceleyen herhangi bir çalışma yoktur. Permethrin 5%, felç ve eklembacaklıların ölümüne neden olabilecek parazitik organlardaki sodyum kanallarını bloke ederek çalışır. Bir akarisit ilacı olarak %5 TTO’nun mekanizmasının, eklembacaklıların felç olmasına neden olan sodyum kanalını bloke ederek diğer akarisit ilaçlarla aynı olduğu düşünülmektedir. ¹⁰ TTO’nun, parazitin konakçıdan elimine edilmesine neden olan parazit hareketliliğini bloke ettiğine inanılmaktadır. Bir anti-parazitik ilaç örneği olan Levamisole, parazitik nöromüsküler kavşakta nikotinik asetilkolin reseptörü üzerinde bir agonist olarak çalışır ve parazitin nöromüsküler depolarizasyonuna ve spastik felce neden olur. ⁸

TTO’nun topikal uygulamasının yan etki insidansı düşüktür. En sık görülen yan etkiler, yağa karşı tahriş edici ve alerjik reaksiyonlardır. Tahriş edici reaksiyonlar, daha düşük bir konsantrasyonla önemli ölçüde önlenebilir. Tahriş edici reaksiyonlar için eşik limitleri tanımlanmamış olmasına rağmen, %25’in altındaki konsantrasyonlarda TTO’nun nadiren yan etkilere neden olduğu söylenmektedir.

Çay Ağacı Yağı Uyuz Tedavisinde Uygulanan Yöntemler

Bu çalışma, %5 TTO kremi (tedavi 1), %10 TTO kremi (tedavi 2) ile %5 permetrin kremini karşılaştıran, kontrollü klinik deneme yöntemleri, rastgele çift seçimi ve çift kör, paralel tasarım kullanan deneysel, analitik bir çalışmadır.

(kontrol) çocuk uyuzlarında.

Dahil edilme kriteri, bilgilendirilmiş onam imzalayarak çalışmaya katılmaya istekli 5 ila 16 yaş arası uyuz hastalarıydı. Uyuz için tanı kriterleri çizgisel veya kıvrımlı bir yuvanın varlığı ve/veya tipik bir uyuz lezyonu yani uyuza yatkınlığın olduğu bölgede papül veya püstüllerin bulunması, özellikle geceleri kaşıntı şikayeti, ve benzeri yakınmaların ailede veya yakınlarda olması ve/veya dermoskopik muayenede ‘V’ harfi şeklinde üçgen yapının varlığı ve/veya ışık mikroskobunda aşağıdakilerden birinin elde edilmesi: yumurta, larva , bitler veya pireler. Dışlama kriterleri, sekonder enfeksiyonu olan hastalar, ciddi sistemik hastalığı olan hastalardı.

Anormallikler, bağışıklığı baskılanmış hastalar ve Norveç/kabuklu uyuz. 

Örnekleme tekniği, Bangkalan’daki Nurul Cholil İslami Yatılı Okulu’ndaki dahil etme ve hariç tutma kriterlerini geçen katılımcıları seçerek ardışıktı. Toplam 39 örnek daha sonra üç gruba ayrıldı ve her grup 13 kişiden oluştu. Örneklerin tedavi ve kontrol grubuna dağılımı rastgele yapılmıştır. 

Çalışmanın prosedürü ve amacı, uygun örneklere ve velilerine iletildi ve araştırmaya katılmak isterlerse, Nurul Cholil yatılı okul, Bangkalan temsilcisi tarafından bilgilendirilmiş onam imzalanacak. Deneklerle görüşülmüştür, ardından ağırlık ve boy ölçümü, şikayetin yerinin incelenmesi ve palpe edilmesi, dermoskopi incelemesi ve dermal lezyon kazıma işlemleri için fizik muayene yapılmıştır. Deneklere daha sonra duştan sonra gece kullanımları için krem ​​verildi. Denekler, talimatlara uygun olarak kremi kırışıklık bölgeleri ve şikayeti olmayan bölgeler dahil olmak üzere tüm vücutlarına uyguladılar. Krem 8 saat bekletildi ve ertesi gün durulandı. Doktor muayenesi sonucunda uyuza ait pozitif bulgu varsa krem ​​haftada bir kez tekrar uygulanabilir. 

Takip eden ilk hafta olan ilk değerlendirmede fizik muayene, dermoskopi muayenesi ve hurdaya çıkarma muayenesi yapıldı. Tüm incelemeler olumsuz sonuç verirse, denek iyileşmiş ilan edilirdi. Muayenelerden biri olumlu sonuç verirse, özneye ikinci kez (ilk tekrar) krem ​​​​verilirdi. İkinci değerlendirme bir sonraki hafta yani ikinci hafta aynı yöntem ve kriterler kullanılarak yapılmıştır. Testler en az bir pozitif sonuç gösterirse, denek üçüncü kez tedavi görecek (ikinci tekrar) ve son değerlendirme olan sonraki hafta yeniden değerlendirecektir. Test sonuçlarından biri pozitif çıkarsa, araştırma deneğinin iyileşmediği ilan edilirdi.

Çaya Ağacı Yağıyla Uyuz Tedavisinin Sonuçları

Bu araştırma, Ağustos-Ekim 2019 tarihleri ​​arasında yürütülen ve bu araştırmada uyuz tedavisinde standart tedavi olarak kullanılan %5 TTO krem ​​ve %10 TTO krem ​​ile %5 permetrin kremi karşılaştırmayı amaçlayan bir klinik çalışmadır. Bu çalışmaya katılan denekler, uyuz enfeksiyonu için fizik muayene sonuçları pozitif olan ve kazıma veya dermoskopik muayene sonuçları pozitif olan hastalardı. Üç tetkikten alınan iki olumlu sonuç bu çalışmada uyuzun tanısal değerini artırmayı amaçlamaktadır. Bu çalışmaya otuz dokuz denek katıldı ve her grupta 13 katılımcıdan oluşan 3 tedavi grubuna ayrıldılar. Her grup sırasıyla %5 permetrin krem, %5 TTO krem, %10 TTO krem ​​aldı. Bu, kremlerin aynı ambalaja sahip olduğu ve buna göre numaralandırıldığı çift-kör bir çalışmaydı.

Tablo 1, araştırma konularının çoğunun erkek olduğunu göstermektedir, bu oran %82,1’dir. Pearson Ki-Kare testi, p = 0,498 değerini gösteriyor; bu, üç çalışma grubunda cinsiyete ilişkin veri dağılımının farklı olmadığı anlamına geliyor. Erkek çocuklarda uyuz prevalansının yüksek olması cinsiyet oranından kaynaklanmaktadır. Nurul Cholil İslami yatılı okulunda 2.000 erkek ve 1.200 kız vardı. Ayrıca erkeklerin daha zayıf öz hijyen ve bakımları da hastalığa katkıda bulunabilir. Kadınlar şikayetlere karşı daha dikkatli olma eğilimindedir ve erkeklere göre tedavi aramaya daha duyarlıdır. Kötü kendi kendine hijyen davranışları arasında havluların paylaşılması, uyuz hastaları ile ten tene teması kolaylaştıran yatakların paylaşılması ve kullanımdan sonra çamaşırların hemen yıkanmaması yer alır. ¹³

Deneklerin yaş aralığı 10-16 idi. Paramita tarafından 2015 yılında Surabaya’daki Dr. Soetomo Genel Akademik Hastanesi Dermatoloji ve Zührevi Hastalıklar Polikliniği’nde uyuz üzerine yapılan retrospektif bir çalışma, en yüksek prevalansın olduğunu belirtmektedir.

(282 hastanın %63,8’i) 4-14 yaş grubunda uyuz görüldü. ¹⁴ Kruskal Wallis p skoru 0,257 olup çalışma grupları arasında yaş aralığı açısından fark olmadığı anlamına gelmektedir. Bunun nedeni, araştırma konularının çoğunluğunun, birisinin sağlıklarına dikkat etmeye başladığını anlamaya başladığı aynı yaş grubunda (erken ergenler) olmasıydı. Erken ergenlik, birinin diğer insanlarla daha fazla etkileşime girdiği bir dönüm noktası çağıdır. El ve ayak parmakları arasındaki cildi enfekte eden ve gözle görülür uyuz. Bu, utanmaya ve aşağılanmaya neden olabilir. Uyuz hastalarının %80 kadarı, bu hastalığın uyku bozuklukları, toplum damgası dahil olmak üzere yaşam kalitelerini etkilediğini ve utanca neden olduğunu iddia etmektedir. ^15,16

Tablo 2, %5 permetrin kremi ile %5 TTO kremi arasındaki iyileşme oranlarının karşılaştırmasını göstermektedir. %5 permethrin kreminin kür oranı %15.4, %5 TTO kreminin kür oranı %61.5 idi. Pearson Ki-kare testi kullanılarak yapılan istatistiksel analiz, 0.044’lük bir p değeri gösterdi. Bu, iki grup arasında önemli farklılıklar olduğu anlamına gelir. 

%5 Permethrin kremi ve %10 TTO kreminin istatistiksel analizi, 0.097’lik bir p-değeri ile sonuçlanmıştır. Bu, iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığı anlamına gelir. %5 permetrin kreminin kür oranı %15.4’tü ve %10 TTO kreminin kür oranı %53.8’di. Benzer bir sonuç, Tablo 4’te gösterildiği gibi %5 TTO kremi ile %10 TTO kremi arasındaki bir karşılaştırmadan elde edildi ve p değeri 1.000 idi. İki grup arasında anlamlı bir fark olmadığı anlamına gelir.

Tablo 1 . Araştırma konularının özellikleri

TTO= Çay Ağacı Yağı

Berkala Dermatoloji ve Venereoloji – Dermatoloji ve Venereoloji Dergisi Cilt. 32 / Hayır 3 / Aralık 2020

Tablo 4 . %5 Çay Ağacı Yağı kremi ve %10 Çay Ağacı Yağı kreminin tedavi sonuçları

TTO= Çay Ağacı Yağı

Tablo 5. Değerlendirmenin her haftasında her grubun tedavi sonuçları

TTO = Çay Ağacı Yağı

Tablo 5, bir tedavi grubu olan %5 TTO kreminde en yüksek ve en hızlı iyileşme oranlarının bulunduğunu göstermektedir. Tedavinin ilk haftasında, %5 TTO grubu diğer iki gruba kıyasla en yüksek iyileşme oranına sahipti; % permetrin krem. Bunun nedeni muhtemelen TTO’da bulunan ve S. scabiei’nin nöromüsküler kavşağında sodyum kanalını ve nikotinik asetilkolin reseptörü agonistini bloke ederek inflamatuar mediatörlerin üretimini inhibe ederek ve eklem bacaklıları felç ederek çalışan Terpinen-4- ol’dur. Yalnızca %5 Permethrin S. scabiei’yi felç eder; bu nedenle, TTO’nun uyuzları daha hızlı tedavi edebilmesi mantıklıdır. %5 permethrin kremin uyuz tedavisinde kullanılması da mükemmel ve tatmin edici sonuçlar vermektedir. %5 permetrin krem, uyuz tedavisi için en yaygın kullanılan birinci basamak topikal ilaçtır ve bazı ülkeler bunu tedavinin altın standardı olarak kullanır. Goldust tarafından yürütülen araştırma, %5 permetrin kullanılarak yapılan tedavinin, tedavinin ikinci haftasında %92,5’lik bir iyileşme oranına ulaştığını buldu. ¹⁰

Bu çalışmada ilk hafta uyuz tedavisinde %5 TTO krem ​​ile %5 permethrin krem ​​arasında anlamlı fark olduğu sonucuna varılmıştır. Çevre, bu çalışmada kontrol edilemeyen faktörlerden biridir. Yoğun popülasyonlar ve yakın etkileşimler yeniden enfeksiyona neden olabilir ve iyileşme sürecini engelleyebilir. Kişisel hijyen ve kapsamlı yönetim gibi çevresel kontrol, başarılı tedavi oranını artırabilir.

REFERANSLAR

1. Thomas J, Carson CF, Peterson GM, Walton SF, Hammer KA, Naunton M, et al. Review article therapeutic potential of tea tree oil for scabies. Am J Trop Med Hyg 2016; 94: 258–66.
2. Hay RJ, Steer AC, Engelman, Walton S. Skabies in the developing world-its prevalence, complications, and management. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 313–23. 
3. Lassa          S,            Campbell             MJ,        Bennett                CE.
4. Epidemiology of skabies prevalence in the UK. from general practice records. Br J Dermatol 2011; 164: 1329–34. 

5. Park JH, Kim CW, Kim SS. The diagnostic accuracy of dermoscopy for skabies. Ann Dermatol 2012; 24: 194–9. 
6. Walter B, Heukelbach J, Fengler G, Worth C, Hengge U, Feldmeier H. Comparison of dermoscopy, skin scraping, and the adhesive tape test for the diagnosis of skabies in a resource-poor setting. Arch Dermatol 2011; 147-68.
7. Groot AC De, Schmidt E. Tea tree oil : contact allergy and chemical composition. Contact Dermatitis 2016; 75: 1–15. 
8. Lee C, Chen L, Chang T, Huang C, Huang M, Wang C. Correlations of the components of tea tree oil with its antibacterial effects and skin irritation. J Food Drug Anal 2013; 21: 169–76.
9. Pazyar N, Yaghoobi R, Bagherani N, Kazerouni A. Review A review of applications of tea tree oil in dermatology. Int J Dermatol 2012; 52: 1–7. 
10. Tighe S, Gao Y, Tseng SCG. Terpinen-4-ol is the most active ingredient of tea tree   oil to kill demodex mites. Translasional vision science & technology 2013; 2: 20–5.
11. Zulkarnain I, Agusni RI, Hidayati AN.
12. Comparison of tea tree oil 5 % cream , tea tree oil 5 % + permethrin 5 % Cream , and permethrine 5 % cream in child scabies. International Journal of
13. Clinical and Experimental Medical Sciences 2019; 4: 87–93.

14. Thomas J, Davey R, Peterson GM, Carson C, Walton SF, Spelman T, et al. Treatment of skabies using a tea tree oil-based gel formulation in Australian Aboriginal children: protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open 2018; 8: e018507.
15. Thomas J, Peterson GM, Walton SF, Carson CF, Naunton M, Baby KE. Skabies: an ancient global disease with a need for new therapies. BMC Infect Dis 2015; 15(1): 250-255.
16. Sianturi I, Sungkar S. The relationship between hygienic practices and skabies infestation in a boarding school in East Jakarta. eJKI 2014; 2(2): 91-5.
17. Paramita K, Sawitri. Profil skabies pada anak.
18. BIKKK 2015; 27(1): 41-7.

19. Heukelbach J, Mazigo HD, Ugbomoiko US. Impact of scabies in resource-poor communities. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 127–32.
20. Engelman D, Steer CA. Control Strategies for skabies. Trop Med Infect Dis 2018; 3(98): 1-11.